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瑪仕度肽用戶(hù)隨訪(fǎng)調(diào)研表

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一、用戶(hù)基本信息
1. 1，城市地址:____ 省____ 市____ 區(qū)/縣
2. 2，年齡:____ 歲
3，性別:
4，使用瑪仕度肽之前，是否用過(guò)其它GLP-1類(lèi)產(chǎn)品:
二、用藥情況
5. 5，瑪仕度肽使用時(shí)長(zhǎng):____ 周
6，使用過(guò)的劑量（可多選）:
7，是否有明顯食欲下降?
8，是否有以下不適反應(yīng)（可多選）?
三、體重變化
9. 9，使用瑪仕度肽前體重:____ kg
10. 10，當(dāng)前體重（如已停藥，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)停藥時(shí)的體重）:____ kg
11. 11，總減重（試用前體重 - 當(dāng)前體重）:____ kg
12. 12，體重下降比例（總減重 ÷ 使用前體重）:____ %
13. 13，使用前BMI:____ → 使用后BMI:____
14. 14，使用前腰圍:____ cm → 使用后腰圍:____ cm
15，體重相關(guān)其它指標(biāo)的變化  

內(nèi)臟脂肪的變化:
內(nèi)臟脂肪的變化:
四、健康變化（如無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)，可不填）
16，是否檢測(cè)過(guò)脂肪肝?
17，使用前脂肪肝程度:
18，使用后脂肪肝程度:
19，是否有其他指標(biāo)改善?（如有，可多選）
五、是否停用瑪仕度肽
20，調(diào)研當(dāng)天是否停用?
21，停用原因:
22，停用后接續(xù)方案:
23，用戶(hù)對(duì)瑪仕度肽的整體滿(mǎn)意度（1分=不滿(mǎn)意，5分=非常滿(mǎn)意）:
24，用戶(hù)對(duì)瑪仕度肽的主要感受（可多選）:
26. 25，用戶(hù)是否有其他反饋或建議（可選）:________________
感謝您的反饋！
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