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夏令營(yíng)學(xué)員基礎(chǔ)信息收集
感謝您的認(rèn)真填寫(xiě)，您的意見(jiàn)很寶貴，對(duì)我們繼續(xù)辦好每一場(chǎng)線下沙龍很重要！謝謝！
1. 孩子姓名
2. 性別：
男
女
3. 年齡
4. 就讀年級(jí)
5. 是否有兄弟姐妹，在家中排行第幾？
6. 誰(shuí)主要負(fù)責(zé)照顧日常的生活起居？
爺爺奶奶/外公外婆
爸爸媽媽
保姆/阿姨
住校
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
7. 日常的興趣愛(ài)好有哪些？
運(yùn)動(dòng)
閱讀
音樂(lè)
美術(shù)
舞蹈
Steam
編程
戲劇
打游戲
寫(xiě)作
演講/辯論
二次元
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
8. 你目前的學(xué)業(yè)狀態(tài)
每天正常上學(xué)
偶爾會(huì)有不想上學(xué)的時(shí)候
經(jīng)常想請(qǐng)假，不想去上學(xué)
偶爾去學(xué)校上上課
已休學(xué)在家，自學(xué)或請(qǐng)家教輔導(dǎo)
已休學(xué)在家，每天打游戲
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
9. 你目前的心理狀態(tài)
大部分時(shí)間都挺開(kāi)心的
偶爾有些時(shí)候不開(kāi)心
經(jīng)常感到不開(kāi)心
感到有很大的壓力
感到有一些壓力但是還能承受
對(duì)啥都提不起興趣
不想和人講話
只想一個(gè)人呆著
容易緊張焦慮
對(duì)什么都充滿了好奇心
想表達(dá)想傾訴
不是很清楚
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
10. 如果你感到不開(kāi)心或者壓力大，你認(rèn)為主要的原因是？
學(xué)業(yè)壓力大
學(xué)校老師的對(duì)待方式
家庭氛圍緊張
父母關(guān)注不夠，陪伴少
父母的溝通方式不夠好
不被信任與理解
缺少朋友
缺少成就感
感到孤獨(dú)
想要證明自己
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
11. 當(dāng)你感到壓力大或不開(kāi)心時(shí)，你通常會(huì)做些什么？
告訴爸爸媽媽
找朋友傾訴
做自己喜歡的事情（興趣愛(ài)好）
出去找朋友玩
生悶氣或發(fā)脾氣
上網(wǎng)打游戲
上網(wǎng)和同學(xué)聊天
上網(wǎng)刷短視頻/追劇等
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
12. 當(dāng)你出現(xiàn)上題描述的情況時(shí)，你通常會(huì)做些什么？
告訴爸爸媽媽
找朋友傾訴
做自己喜歡的事情（興趣愛(ài)好）
出去找朋友玩
生悶氣或發(fā)脾氣
上網(wǎng)打游戲
上網(wǎng)和同學(xué)聊天
上網(wǎng)刷短視頻/追劇等
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
13. 你對(duì)目前的整體生活狀態(tài)滿意嗎？（1-5分，1代表不滿意，5代表非常滿意）
1
2
3
4
5
14. 對(duì)于目前的生活狀態(tài)，你最滿意的是哪些方面？
學(xué)習(xí)成績(jī)好
家庭關(guān)系和睦
人際關(guān)系好，有朋友
能發(fā)展自己的興趣愛(ài)好
有自己的空間
能自主安排自己想做的事情
被家人尊重和支持
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
15. 對(duì)于目前的生活狀態(tài)，你最不滿意的是哪些方面？
學(xué)習(xí)成績(jī)不理想
家庭關(guān)系不和睦
人際關(guān)系不好
沒(méi)有機(jī)會(huì)發(fā)展自己的興趣愛(ài)好
父母的干涉太多
缺乏自己的空間（自主安排）
缺乏父母的信任與尊重
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
16. 對(duì)于目前的生活狀態(tài)，你最不滿意的是哪些方面？
學(xué)習(xí)成績(jī)不理想
家庭關(guān)系不和睦
人際關(guān)系不好
沒(méi)有機(jī)會(huì)發(fā)展自己的興趣愛(ài)好
父母的干涉太多
缺乏自己的空間（自主安排）
缺乏父母的信任與尊重
都不滿意
父母對(duì)手機(jī)或者游戲的管控
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
17. 對(duì)于上述不滿意的狀態(tài)，你有什么想法？
想改變
不想改變
不知道該怎么辦
無(wú)所謂
有點(diǎn)害怕
有些厭煩
想尋求幫助
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
18. 如果從父母身上改變，你希望是哪方面的改變？
少發(fā)脾氣
說(shuō)話的語(yǔ)氣和方式
多陪伴
少干預(yù)
尊重與信任
學(xué)業(yè)上的輔導(dǎo)
生活中的照顧
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
19. 如果自身需要改變，你愿意從哪些方面開(kāi)始嘗試？
專(zhuān)心投入學(xué)習(xí)
日常情緒管理
行為習(xí)慣的調(diào)整
找尋人生目標(biāo)
發(fā)展興趣愛(ài)好
提升溝通技巧
改善與父母的關(guān)系
改善與老師的關(guān)系
改善與同學(xué)之間的關(guān)系
喜歡自己多一點(diǎn)
再自信一點(diǎn)
多做些嘗試
其他（請(qǐng)說(shuō)明）
20. 你目前玩手機(jī)或打游戲的時(shí)間安排
周末才能玩
每天都有機(jī)會(huì)玩
每次時(shí)間1小時(shí)內(nèi)
每次時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)
每次時(shí)間超過(guò)2小時(shí)
玩一整天
熬夜玩
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