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患者臨床調(diào)研問卷（干預(yù)前后對(duì)照）
1. 患者姓名：___ 編號(hào)：___ 分組：□對(duì)照組 □試驗(yàn)組；測(cè)評(píng)時(shí)段：?干預(yù)前 □干預(yù)后
第一部分：自我感受負(fù)擔(dān)量表 SPBS（5 級(jí)評(píng)分：從不 = 1、偶爾 = 2、有時(shí) = 3、多數(shù) = 4、總是 = 5；第 8 題反向計(jì)分）
一、身體負(fù)擔(dān)
2. 擔(dān)心照料者因照顧我損傷身體健康
從不
1
2
3
4
5
總是
3. 擔(dān)心照料我導(dǎo)致家人體力透支勞累
從不
1
2
3
4
5
總是
二、情感負(fù)擔(dān)
4. 患病給家人帶來心理壓力
從不
1
2
3
4
5
總是
5. 感覺自身成為家人的負(fù)擔(dān)
從不
1
2
3
4
5
總是
6. 家人因照顧我放棄個(gè)人生活與愛好
從不
1
2
3
4
5
總是
7. 日常瑣事需要家人耗費(fèi)大量精力處理
從不
1
2
3
4
5
總是
8. 頻繁麻煩家人，內(nèi)心愧疚自責(zé)
從不
1
2
3
4
5
總是
9. 并未拖累照料自己的家人（反向計(jì)分）
從不
1
2
3
4
5
總是
三、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
10. 治療費(fèi)用造成家庭經(jīng)濟(jì)壓力
從不
1
2
3
4
5
總是
11. 為支付醫(yī)藥費(fèi)，家庭被迫縮減日常開銷
從不
1
2
3
4
5
總是
12. 負(fù)擔(dān)分級(jí)
無負(fù)擔(dān) (<20)
輕度 (20~29)
中度 (30~39)
重度 (≥40)
第二部分：治療依從性評(píng)定量表（滿分 100 分）
13. 遵醫(yī)囑按時(shí)服藥、定期復(fù)診（40 分）
14. 遵從飲食、作息健康指導(dǎo)（30 分）
15. 配合護(hù)理干預(yù)、康復(fù)鍛煉（30 分）
16. 依從判定
完全依從 (≥80)
部分依從 (60~79)
不依從 (<60)
第三部分：SF-36 生活質(zhì)量量表（單維度滿分 100，分值越高生活質(zhì)量越好）
17. 生理功能（自理能力）
18. 生理職能（身體受限工作）
19. 軀體疼痛（疼痛影響程度）
20. 總體健康（自身健康自評(píng)）
21. 精力（疲乏/精力狀態(tài)）
22. 社會(huì)功能（健康影響社交）
23. 情感職能（情緒限制生活）
24. 精神健康（焦慮抑郁情緒）
25. 調(diào)查人：___ 填表日期：___
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