體檢問卷調(diào)查6月

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

21~2526~3031~4041~5051~6060以上

4. 請輸入您的手機(jī)號碼：

5. 近一年內(nèi)，您覺得您的健康狀況怎么樣？

很好好一般不好很不好

6. 您的飲食習(xí)慣?

偏重油膩均衡飲食常吃外賣節(jié)食控制

7. 每周運動頻率

0次1~3次/周4~5 次/周每天鍛煉

8. 職業(yè)類型

辦公室職員技術(shù)工人管理人員體力勞動者其他

9. 是否有以下慢性病或癥狀

高血壓糖尿病頸椎/腰椎不適消化不良關(guān)節(jié)炎心臟病頭痛/頭暈肥胖/超重呼吸道疾病其他無

10. 睡眠質(zhì)量如何?

多夢易醒入睡困難睡眠充足不確定

11. 日均吸煙量

不吸1-10支11-20支＞20支

12. 日均飲酒量

不喝≤1杯/天2-3杯/天≥4杯/天

13. 直系親屬是否有以下疾病史?

心血管疾病(如冠心病、心肌梗死)癌癥(如肺癌、乳腺癌、腸癌）糖尿病高血壓其他無

14. 您最關(guān)注哪些方面的健康檢查?

常規(guī)項目(血常規(guī)、尿常規(guī)等)心血管篩查(心電圖、血脂)腫瘤篩查(甲胎蛋白、CEA等)骨骼/關(guān)節(jié)檢查(骨密度、頸椎X光)內(nèi)分泌檢查(甲狀腺功能、血糖)肝腎功能腸胃檢查(幽門螺桿菌、胃鏡)腫瘤標(biāo)志物基因甲基化其他

15. 是否有特殊檢查需求?請注明：

高風(fēng)險因素推薦增加項目

高血壓/糖尿病家族史+自身肥胖加查糖化血紅蛋白、眼底檢查

長期吸煙(≥10支/天) /既往肺結(jié)節(jié) 肺功能檢測，CT平掃，肺癌基因甲基化檢測

頸椎/腰椎不適+缺乏運動頸椎MRI腰椎CT平掃

過度飲酒(≥4杯/天）肝功能、肝臟超聲，肝癌基因甲基化

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