1.應用醫(yī)學術(shù)語、中醫(yī)術(shù)語、體現(xiàn)中醫(yī)特色，語言表達恰當

2.護理文書書寫應及時、準確、客觀、真實

3.字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦

4.入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)（分娩）、死亡、體重、入院方式、出入量、引流量等內(nèi)容無缺漏

5.T、P、R、BP、大小便記錄無缺漏

6.藥物或物理降溫后體現(xiàn)在體溫單上

7.入院評估單在當班內(nèi)完成

8.評估內(nèi)容真實、準確

9.辨證施護內(nèi)容與病情、陽性體征等相符，體現(xiàn)個性化

10.記錄內(nèi)容無前后矛盾

11.出院評估記錄體現(xiàn)疾病?？浦笇?、養(yǎng)生調(diào)護

12.出院評估記錄完整

13.評分準確（與患者實際相符）

14.評估頻次符合要求

15.簽署告知書

16.高風險患者有書面交班

17.預防措施落實到位

18.記錄反映病情動態(tài)變化、處理措施和效果

19.病情變化內(nèi)容記錄及時、客觀、準確，體現(xiàn)連續(xù)性

20.護理措施恰當、可行，體現(xiàn)辨證施護

21,醫(yī)囑的觀察內(nèi)容護理記錄有體現(xiàn)

22.病情變化、轉(zhuǎn)科有護理記錄

23. 特殊用藥及治療、特殊檢查后有觀察要點和護理措施記錄

24. 特殊侵入性技術(shù)有評估及護理觀察記錄

25. 突發(fā)事件正確書寫護理記錄

26. 同一時間點的護理記錄內(nèi)容與體溫單、入出院評估單、轉(zhuǎn)科交接單等護理文書一致

27. 與醫(yī)療文件記錄相符

28.醫(yī)囑內(nèi)容開具正確，皮試結(jié)果記錄及時、準確

29.字跡清楚，按規(guī)范修改，無刮、涂、擦

30.項目勾選記錄齊全

31.按要求簽名，清晰可辨認