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疼痛情況調(diào)查表_后2-MP3(2026.7.8-7.12)

您好!我們想了解一些與您疼痛有關(guān)的情況,請(qǐng)依據(jù)自己的真實(shí)情況回答下面一些問題(疼痛部位為上次前測(cè)問卷填寫的部位)。感謝您的配合!

您的編號(hào):
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一、慢性肌肉骨骼疼痛情況調(diào)查表:請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫疼痛程度(疼痛部位為上次前測(cè)問卷填寫的疼痛最嚴(yán)重的部位;0分代表“不痛”;10分代表“劇痛”)
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1.該部位:過去24小時(shí)內(nèi)疼痛最劇烈程度
2.該部位:過去24小時(shí)內(nèi)疼痛最輕微程度
3.該部位:在過去24小時(shí)內(nèi)疼痛平均程度
4.該部位:目前該部位的疼痛程度
請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫您疼痛最劇烈的部位的情況對(duì)您的影響(0分代表“無影響”;10分代表“完全影響”)
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1.該部位:對(duì)日?;顒?dòng)影響
2.該部位:對(duì)日常訓(xùn)練影響
3.該部位:對(duì)日常作業(yè)影響
4.該部位:對(duì)情緒的影響
5.該部位:對(duì)與他人關(guān)系的影響
6.該部位:對(duì)睡眠的影響
7.該部位:對(duì)心理負(fù)擔(dān)影響
二、ISI
失眠嚴(yán)重程度:請(qǐng)?jiān)u估你過去兩個(gè)星期睡眠情況
  • 沒有
  • 輕微
  • 普通
  • 嚴(yán)重
  • 非常嚴(yán)重
1.入睡困難
2.維持睡眠困難
3.過早醒來
4.您對(duì)目前的睡眠模式滿意程度
5.您認(rèn)為您的睡眠問題對(duì)您日常生活的妨礙程度(如:處理工作/日常事務(wù)的能力、集中力等)
6.與其他人相比,您的失眠問題對(duì)生活質(zhì)量的影響程度
7.您對(duì)您現(xiàn)在睡眠問題的憂慮/苦惱程度
三、TSK-11
TSK-11請(qǐng)您根據(jù)自身情況,對(duì)照下面每條表述,圈出最能描述您情況的數(shù)字
  • 非常不同意
  • 部分不同意
  • 部分同意
  • 非常同意
1.我害怕鍛煉時(shí)會(huì)受傷。
2.我覺得身體活動(dòng)可能會(huì)讓我更疼。
3.我害怕移動(dòng)身體會(huì)讓我殘疾。
4.我害怕身體活動(dòng)時(shí)會(huì)再次受傷。
5.我害怕鍛煉會(huì)引發(fā)疼痛發(fā)作。
6.我害怕在活動(dòng)中無法控制疼痛。
7.我害怕避免身體活動(dòng)會(huì)讓我變?nèi)酢?/div>
8.我害怕如果不小心活動(dòng),會(huì)依賴他人。
9.我害怕因?yàn)樘弁炊オ?dú)立能力。
10.我害怕受傷后無法恢復(fù)正?;顒?dòng)。
11.我害怕如果硬扛疼痛會(huì)受到傷害。
四、PCS

PCS (請(qǐng)您根據(jù)自身情況,對(duì)照下面每條表述,圈出最能描述您情況的數(shù)字)

  • 從來沒有
  • 偶爾
  • 適度的
  • 很多時(shí)候
  • 總是如此
1.我總是為疼痛會(huì)不會(huì)停止而憂心忡忡
2.我感覺自己撐不下去了
3.我感覺太難熬了,心想永遠(yuǎn)都不會(huì)好轉(zhuǎn)了
4.我感到它比我更強(qiáng)大,這太可怕了
5.我想自己再也受不了這種痛苦了
6.我害怕疼痛會(huì)變本加厲
7.我不停地回想另一些痛苦的經(jīng)歷
8.我焦慮地等待疼痛消失
9.我無法從疼痛上分散注意力
10.我忍不住的想: 這可真是疼啊!
11.我忍不住的想:讓疼痛趕快徹底消失吧!
12.我沒有任何辦法減輕痛楚
13.我懷疑這下自己要出大問題了
五、GAD-7
GAD-7請(qǐng)您根據(jù)自身情況,對(duì)照下面每條表述,選擇最能描述您情況的數(shù)字請(qǐng)您選擇是否存在下列描述的狀況及頻率
  • 完全沒有
  • 有幾天
  • 一半以上的時(shí)間
  • 幾乎每天都有
1.感覺緊張,焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
六、MAAS

MAAS請(qǐng)您根據(jù)自身情況,對(duì)照下面每條表述,選擇最能描述您情況的數(shù)字

  • 常常沒有
  • 比較沒有
  • 偶爾發(fā)生
  • 常常發(fā)生
1.有些情緒可能早已發(fā)生,但我卻過了一段時(shí)間后才覺察到它們。
2.我會(huì)因?yàn)榇中拇笠?、不專心或心不在焉,而打破或打翻東西。
3,我覺得持續(xù)專注于當(dāng)下發(fā)生的事情是很困難的。
4.我通常一路直奔到目的地,而沒有注意一路上的種種景物。
5.我不容易注意到身體上的緊繃或不舒服的感覺,除非這種感覺嚴(yán)重影響到我。
6.別人才告訴我某人的名字,我馬上就把它忘記了。
7.我做事情常常像反射動(dòng)作一樣,而沒有意識(shí)到自己正在做什么。
8.我會(huì)倉(cāng)促完成許多活動(dòng),但卻沒有真正關(guān)注它們。
9.我太專注于想要達(dá)到的目標(biāo),因而沒完整考慮自己正用什么作法來達(dá)成目標(biāo)。
10.我會(huì)不自覺地做著事,而沒有注意自己正在做什么。
11.我會(huì)邊聽別人說話,同時(shí)邊做其他事。
12.我會(huì)不自覺地騎車前往某處,然后才去想自己為何前來。
13.我常被過去跟未來占據(jù)心思。
14.我發(fā)覺自己會(huì)做事心不在焉。
15.我會(huì)不自覺地吃著零食。
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