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尊敬的參與者:本問卷旨在評估您當(dāng)前的情緒、壓力感受、集中力等心理狀態(tài),以幫助我們了解您的狀況并改進相關(guān)干預(yù)。請根據(jù)您當(dāng)前的真實感受,選擇最符合您的選項。
1. 年齡: __________歲
2. 年齡
男
女
一、情緒相關(guān)問題(評估情緒影響)
3. 請評價你當(dāng)前的情緒狀態(tài)
非常差
較差
一般
較好
非常好
4. 你現(xiàn)在的壓力程度如何
沒有壓力
略有壓力
中等壓力
高壓力
極高壓力
二、饑餓感相關(guān)問題(評估生理影響)
5. 你現(xiàn)在有多餓
完全不餓
有點餓
一般餓
很餓
極餓
6. 你現(xiàn)在是否特別想吃某些食物
完全沒有
略有渴求
一般渴求
強烈渴求
極度渴求
三、環(huán)境與社交影響(評估外部環(huán)境)
7. 你現(xiàn)在的飲食選擇是否受到他人影響
完全沒有
稍微受影響
一般受影響
高度受影響
極度受影響
8. 您現(xiàn)在周圍容易獲取高糖或高脂食物嗎
完全沒有(周圍沒有任何此類食物)
較少(極難獲取,需專門前往特定場所)
一般(偶爾能見到)
較容易(日常途徑處常見,隨手可得)
非常容易(觸手可及)
四、飲食行為相關(guān)問題(評估飲食選擇)
9. 在過去30分鐘內(nèi),你是否進食了任何食物或飲料(不包括水)
是(請繼續(xù)作答問題:9)
否
10. 你剛剛吃的食物是什么類型
主食(如米飯、面條)
高糖食物(如糖果、蛋糕)
高脂食物(如油炸食品)
蔬菜水果
其他(請說明)
五、飲食選擇影響因素
11. 此刻,你對自己的飲食選擇有多自信
完全不自信
有一點自信
一般自信
很自信
非常自信
關(guān)閉
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