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消化系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量量表 患者用
1. 患者姓名：
2. 患者性別：
男
女
消化系統(tǒng)疾病患者生活質(zhì)量量表
3. 一、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到腹部疼痛?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
4. 二、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到上腹飽脹?
從未（0分）
偶爾（1分）
—部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
5. 三、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到腹部脹氣?
從未（0分）
偶爾（1分）
—部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
6. 四、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間有肛門過分排氣?
從未（0分）
偶爾（1分）
—部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
7. 五、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間發(fā)生過分打嗝?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
8. 六，過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間可聞及腸鳴音?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
9. 七、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間覺得腸蠕動(dòng)頻繁?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
10. 八、討去2周內(nèi)，有多少時(shí)間覺得食欲欠佳?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
11. 九、患病使你多大程度上限制著你的膳食?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
12. 十、在過去2周內(nèi)，應(yīng)對(duì)逐日壓力怎么樣?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
13. 十一、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間由于患病感到悲觀?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
14. 十二、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間由于患病感到緊張或焦慮?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
15. 十三、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間對(duì)日常生活感到愉悅?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
16. 十四、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間由于患病感到沮喪?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
17. 十五、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到沮喪?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
18. 十六、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到不適?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
19. 十七、在上周內(nèi)，夜晚醒來的次數(shù)是多少?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
20. 十八、患病后是否由于外表的變化而感到困擾?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
21. 十九，患病使你的體力下降了多少?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
22. 二十、患病使你的耐受力下降了多少?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
23. 二十一、患病使你不適的程度有多少?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
24. 二十二、在過去2周內(nèi)，你能完成多少日?；顒?dòng)（學(xué)習(xí)、工作、家務(wù)）?
從未（0分）
偶爾（1分）
—部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
25. 二十三、在過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間你能參與正常的休閑娛樂?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
26. 二十四、在過去2周內(nèi)，你對(duì)疾病的診斷感到煩惱的程度是多少?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
27. 二十五、患病多大程度上使你和家人或朋友的聯(lián)系變?cè)懔?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
—切時(shí)間（4分）
28. 二十六、患病使你的性生活受到多大影響?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
29. 二十七、過2周內(nèi)有多少時(shí)間發(fā)生反酸或反胃?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
30. 二十八、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間由于進(jìn)食慢而感到不適?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
31. 二十九、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間覺得吞咽障礙?
從未（0分）
偶爾（1分）
—部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
32. 三十，過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間覺得大便急迫?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
33. 三十一、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間發(fā)生腹瀉?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
34. 三十二、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間發(fā)生便秘?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
35. 三十三、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間感到惡心?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
36. 三十四、過去2周內(nèi)，有多少時(shí)間大便帶血?
從未（0分）
偶爾（1分）
一部分時(shí)間（2分）
大部分時(shí)間（3分）
一切時(shí)間（4分）
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