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老年住院患者預(yù)防跌倒自我管理現(xiàn)狀調(diào)查問卷[復(fù)制]
尊敬的老年朋友：您好！非常感謝您參與本次調(diào)查。本次調(diào)查是為了解社區(qū)老年人跌倒預(yù)防自我管理的現(xiàn)狀。結(jié)果僅為一項研究的參考資料，我們會為您保密，不會給您帶來任何麻煩，請您按照自己的意愿和感受填寫。謝謝！
第一部分：一般資料
1.您的性別是
男
女
2.您的年齡是
A.60-64
B.65-74
C.75-84
D.85歲及以上
3.您的居住情況是
A.獨居
B.與配偶居住
C.與子女居住
D.與配偶和子女同住
4.您的婚姻狀況是
A.未婚
B.已婚或有伴侶
C.分居或離婚
D.喪偶
5.您的月收入情況
A.1500以下
B.1500~3000
C.3000~4500
D.4500以上
6.您的學(xué)歷是
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中（含中專）
D.大專及以上
7.您目前患有慢性疾病有
A.無
B.高血壓
C.高血脂
D.腦卒中
E.冠心病
F.腫瘤
G.糖尿病
H.呼吸系統(tǒng)疾病
I.其他
第二部分：老年人預(yù)防跌倒自我管理問卷
1.環(huán)境管理
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.保持室內(nèi)光線充足
2.保持地面干燥
3.能經(jīng)常清理房間，保持房間整齊整潔無障礙物
4.將常用生活物品放于易取處
2.藥物管理
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.知道所服藥物名稱
2.知道所服藥物作用
3.知道所服藥物副反應(yīng)及避免副反應(yīng)的方法
4.能按要求服藥
3.日常生活起居管理
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.穿大小合適的鞋子
2.做到起床、站立時動作緩慢
3.活動或行走時不拿重物
4.堅持做規(guī)律運動
4.自我保護/跌倒自救行為
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.晚上上廁所開燈/使用床邊坐便器
2.使用適宜的助行器
3.上下樓梯時扶樓梯扶手
4.在行走/活動中出現(xiàn)頭昏等癥狀時知道慢慢蹲下或扶物站立以防受傷
5.危險行為監(jiān)控
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.不會爬到家具上往高處拿東西
2.不會獨自搬動沉重的物件
3.不會匆忙完成事物或急速趕時間
4.自行處理事物時遇到困難會請求協(xié)助
6.健康信念
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.跌倒是可以預(yù)防的
2.應(yīng)學(xué)習(xí)預(yù)防跌倒的相關(guān)知識，技能
3.運動和平衡訓(xùn)練可以預(yù)防跌倒
4.做好危險行為控制
7.慢性病管理
完全沒做到
偶爾做到
基本做到
大部分做到
完全做到
1.學(xué)習(xí)自己所患疾病或所處癥狀與跌倒預(yù)防的相關(guān)知識
2.學(xué)習(xí)如何控制病情
3.進食健康餐，適量補鈣、飲水
4.定期回訪或門診復(fù)查
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