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老年人健康調(diào)查問卷

歡迎參加本次老年人健康狀況調(diào)查。本問卷旨在了解您的基本情況、健康狀況及生活習(xí)慣等信息，您的回答對我們的研究非常重要。請根據(jù)您的實際情況如實作答，所有信息將嚴(yán)格保密。
1. 性別
2. 年齡
3. 職業(yè)
4. 文化程度
5. 婚姻狀況
6. 服藥種類
7. 收入情況（月均）
8. 醫(yī)療付費方式
9. 居住情況
10. 慢性病類型
11. 病程
12. 吸煙情況
13. 飲酒情況
以下問題請根據(jù)您的實際感受選擇相應(yīng)選項
14. 請根據(jù)您的實際感受選擇：
  • 從不(0分)
  • 偶爾(1分)
  • 經(jīng)常(2分)
我為別人做不了什么有價值的事
我的人生似乎是無意義的
我的人生沒有目標(biāo)
我無法控制自己的情緒
沒有人能幫助我
我覺得我?guī)筒涣俗约?/div>
我覺得沒有希望了
我覺得很煩躁
我處理不好我生活中的事
我的人生有很多遺憾
我很容易傷心、難過
我對發(fā)生在我身上的事情感到痛苦
我是一個沒用的人
我寧愿不活著
我感到孤獨
發(fā)生在我身上的事使我陷入了困境
15. 請根據(jù)您的同意程度選擇：
  • 非常不同意(1分)
  • 不同意(2分)
  • 有點不同意(3分)
  • 有點同意(4分)
  • 同意(5分)
  • 非常同意(6分)
當(dāng)我存在健康問題時，我總是知道應(yīng)采取什么措施
我總是知道如何使自己感覺更好一些
在為自己的健康問題作出決策之前，我總是知道去哪里獲取信息
對我來說，把健康放在首位是很重要的
我總是可以照顧好自己
對我來說，理解醫(yī)生的建議很容易
對我來說，遵循醫(yī)生的建議是很容易做到的
對我來說，改變?nèi)粘Ｉ钜源龠M(jìn)健康是很容易的
我總能參加醫(yī)生給我的所有預(yù)約診療
即使我感到不舒服，我也總是做我應(yīng)該做的健康改變
16. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 從不/偶爾(0分)/
  • 有時(1分)
  • 經(jīng)常(2分)
  • 總是(3分)
身體不舒服時會拖著不去看醫(yī)生嗎？
您平時會有“人老了活著沒什么意思”的想法嗎？
17. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 總是/經(jīng)常
  • 有時
  • 偶爾
  • 很少/從不
您會小心防止自己摔倒嗎？
您在家會小心防火嗎？
您發(fā)現(xiàn)房屋、水、電等出問題會及時找人檢修嗎？
遇到生病等急難情況時，您會主動尋求親近人的幫助嗎？
18. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 重要/較重要
  • 一般
  • 不太重要
  • 不重要
您覺得心情好壞對您重要嗎？
19. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 每天/經(jīng)常
  • 有時
  • 偶爾
  • 很少從不
您自己或其他人會打掃家里的衛(wèi)生嗎？
功能
20. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 總是/經(jīng)常
  • 一般
  • 不太多
  • 很少/從不
您心情不好時會想辦法讓自己心情好點嗎
21. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 總是/經(jīng)常
  • 有時
  • 偶爾
  • 很少/從不
您會按照醫(yī)生的要求吃藥嗎？
您平時會因疾病原因控制飲食，或吃有營養(yǎng)且對身體有益的食物嗎？
22. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 好/較好
  • 一般
  • 不太好
  • 不好
與周圍其他老年人的家里相比，您認(rèn)為家里的衛(wèi)生水平屬于？
與周圍其他老年人相比，您認(rèn)為個人衛(wèi)生水平屬于？
23. 請根據(jù)您的實際情況選擇：
  • 愿意/較愿意
  • 一般
  • 不太愿意
  • 不愿意
您平時愿意和親近的人見面或打電話嗎？
24. 請根據(jù)您的家庭情況選擇同意程度：
  • 非常不同意(1分)
  • 有些不同意(2分)
  • 既不同意也不反對(3分)
  • 有些同意(4分)
  • 非常同意(5分)
在我的家庭里，在需要的時候，我們彼此幫助去尋求醫(yī)療服務(wù)（例如掛號）
在我的家庭里，我們互相幫助為了健康而做出改變
當(dāng)我們在工作中遇到問題時，我們家可以向家人以外的人尋求幫助
如果我們需要經(jīng)濟上的幫助，我們家可以向家人以外的人借到錢（如1000元）
在我的家庭里，我們互相支持
在我的家庭里，我在家庭關(guān)系中感到有安全感
在我的家庭里，在很艱難的時候，我們也保持希望
在我的家庭里，我們不信任醫(yī)護人員
在過去的12個月里，在負(fù)擔(dān)基本的生活開銷后，我們家就沒有閑錢了
在過去的12個月里，我家的住房不能滿足家庭的需求
25. 請根據(jù)您對(工作/志愿者活動/家庭照料)的感受選擇：
  • 非常不同意(1分)
  • 不同意(2分)
  • 有點不同意(3分)
  • 既不同意也不反對(4分)
  • 有點同意(5分)
  • 同意(6分)
  • 非常同意(7分)
對我來說，我的(工作/志愿者活動/家庭照料)非常有意思
我經(jīng)常熱衷于(工作/志愿者活動/家庭照料)，以至于必須刻意讓自己停下來
做(工作/志愿者活動/家庭照料)時我經(jīng)常感受到強烈的積極情緒(如：靈感、自豪或激情)
當(dāng)我做(工作/志愿者活動/家庭照料)時，我經(jīng)常感受到充滿活力
我對(工作/志愿者活動/家庭照料)充滿熱情
做(工作/志愿者活動/家庭照料)帶給我的好處遠(yuǎn)高于它使我充滿能量這種說法
我真正享受的是自己投入做(工作/志愿者活動/家庭照料)時的狀態(tài)
做(工作/志愿者活動/家庭照料)時，我會變得全神貫注以至于很容易忘記周圍的一切
做(工作/志愿者活動/家庭照料)時，我通常能夠全神貫注
26. 對于您的健康狀況或生活習(xí)慣，您還有什么其他想補充說明的嗎？
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