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性別不一致內(nèi)分泌激素治療療效隨訪
此問卷完全保密，絕不會泄露您任何隱私，僅用于治療效果評估隨訪。全部填寫只需要1-2分鐘，請您認(rèn)真填寫。
1. 姓名
2. 用藥時間
3. 藥物種類
注射用雌激素
口服雌激素
雌二醇凝膠
雌二醇貼片
螺內(nèi)酯
醋酸環(huán)丙孕酮
GnRHa類藥物
其他
4. 我的外在形象代表的我的性別認(rèn)同
強(qiáng)烈反對
有些不同意
既不同意也不反對
有些同意
完全同意
5. 我感覺我的性別認(rèn)同和我的身體是和諧統(tǒng)一的
強(qiáng)烈反對
有些不同意
既不同意也不反對
有些同意
完全同意
6. 當(dāng)別人看我時，我通常對他們?nèi)绾慰创业男詣e認(rèn)同感到自在
強(qiáng)烈反對
有些不同意
既不同意也不反對
有些同意
完全同意
7. 我目前的外在形象不能代表我的性別認(rèn)同
強(qiáng)烈反對
有些不同意
既不同意也不反對
有些同意
完全同意
8. 我很高興自己擁有現(xiàn)在的性別認(rèn)同
強(qiáng)烈反對
有些不同意
既不同意也不反對
有些同意
完全同意
9. 對于身體變化的滿意度評分：睪丸萎縮
非常不滿意
1
2
3
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6
7
8
9
10
非常滿意
10. 對于身體變化的滿意度評分：勃起減少
非常不滿意
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8
9
10
非常滿意
11. 對于身體變化的滿意度評分：乳房發(fā)育
非常不滿意
1
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6
7
8
9
10
非常滿意
12. 對于身體變化的滿意度評分：面部、身體毛發(fā)減少
非常不滿意
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非常滿意
13. 對于身體變化的滿意度評分：皮膚軟化、油性減少
非常不滿意
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9
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非常滿意
14. 對于身體變化的滿意度評分：體型女性化
非常不滿意
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9
10
非常滿意
15. 對于身體變化的滿意度評分：情緒穩(wěn)定
非常不滿意
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8
9
10
非常滿意
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